Descriere

DC:0-3R în relaţie cu alte sisteme de clasificare

DC:0-3 a fost realizat cu intenţia de completare a abordărilor de diagnostic ale sănătăţii mentale şi tulburărilor de dezvoltare a sugarilor şi a copiilor mici care existau până în acel moment. DC:0-3R continuă această intenţie. DC:0-3 a răspuns la eşecul DSM de a include (1) o suficientă acoperire a sindroamelor din copilăria timpurie care necesitau atenţie clinică sau (2) o suficientă consideraţie pentru trăsăturile de dezvoltare ale tulburărilor timpurii. Un lucru foarte interesant este faptul că din momentul în care a fost publicat DC:0-3 clinicienii au folosit acest sistem pentru clasificarea tulburărilor din primii 4 ani, găsind în el mai multe aspecte utile pentru perioada preşcolară. Acest pattern de utilizare a rezultat din nevoia clară de a integra DC:0-3R cu criteriile DSM-IV (APA, 1994) pentru copiii mai mari.
În 2001-2002, Academia Americană de Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului a susţinut un grup de lucru independent care a dezvoltat „Criteriile de diagnostic pentru vârstă preşcolară” (Research Diagnostic Criteria – Preschool Age, RDC - PA; Task Force on Research Diagnostic Criteria: Infancy and Preschool, 2003), specificând astfel criteriile psihiatrice pentru tulburările comune preşcolarilor. Am căutat să încorporăm aceste criterii în DC:0-3R ori de câte ori a fost posibil. Totuşi, este important să notăm şi diferenţele care apar între scopurile RDC-PA şi DC:0-3R. Acestea pot fi sumarizate după cum urmează:

• RDC-PA a avut ca punct de plecare categoriile de clasificare din DSM-IV-TR (APA, 2000) iar apoi a specificat criteriile caracteristice dezvoltării pentru preşcolari. Spre deosebire de acesta, DC:0-3 şi DC:0-3R includ categorii de clasificare care nu au fost încă acoperite de sistemul DSM.
• RDC-PA se centrează, în principal, pe criteriile diagnostice utilizate în cercetare, fără să ia în considerare formularea sau utilitatea clinică; DC:0-3 şi DC:0-3R dau o importanţă mare şi acestor ultime caracteristici, incluzând evaluarea relaţiilor cu persoanele care au grijă de copil şi evaluarea funcţionării socio-emoţionale.
• RDC-PA se axează, în primul rând, pe perioada preşcolară. DC:0-3 şi DC:0-3R îşi concentrează atenţia pe primii 3 ani din viaţă.

Procesul de diagnostic şi conceptualizarea clinică

Procesul de diagnostic

Pentru clinicianul practicant, procesul de diagnostic este unul continuu. Un diagnostic nu se pune pe baza unei singure descrieri a simptomelor, ci informaţia se colectează în timp pentru a înţelege aspectele multiple ale prezentării problemelor, precum şi variaţiile în adaptare şi dezvoltare care se fac văzute cu diverse ocazii şi în diferite contexte.
Procesul de diagnostic este format din două aspecte: clasificarea tulburărilor şi clasificarea indivizilor. Noi clasificăm tulburări, nu indivizi. În primul rând, clasificăm simptomele pentru ca profesioniştii să poată comunica clar despre sindroamele descriptive. Astfel, clinicienii îşi pot lega observaţiile de tot mai multe cunoştinţe despre etiologia, patogeneza şi cursul unei tulburări, precum şi aşteptările faţă de tratament. Utilizând limbajul comun al unui sistem de diagnostic, se facilitează conexiunea indivizilor cu serviciile existente şi asta ne poate ajuta în mobilizarea sistemelor corespunzătoare de sănătate mentală. Evaluarea indivizilor precede clasificarea. Evaluarea şi clasificarea sunt ambele utilizate în conceptualizarea clinică.
Conceptualizarea clinică implică a pune cap la cap mai multe observaţii şi surse de informaţii despre un individ într-o schemă generală de diagnostic, pentru a ghida clinicianul într-un anumit context. Merită notat faptul că pe măsură ce sistemele de clasificare DSM şi ICD au devenit multiaxiale, clinicienii le-au folosit nu numai pentru clasificarea tulburărilor, ci şi pentru ghidarea evaluării şi a conceptualizării clinice. Primele dintre aceste axe se ocupă de clasificarea tulburărilor şi a patra şi a cincea se ocupă de evaluarea indivizilor în context. DC:0-3 şi DC:0-3R urmează o formă multiaxială similară. Axa I a DC:0-3R notează tulburările clinice, Axa II probleme de relaţionare, Axa III condiţii medicale şi probleme de dezvoltare, Axa IV stresori psihosociali şi Axa V funcţionarea emoţională şi socială a individului în context.


Conceptualizarea clinică în perioada de sugar şi în copilăria timpurie

Atunci când discutăm despre conceptualizarea clinică cu privire la sugari şi copii foarte mici, autorii DC:0-3 au făcut două observaţii cheie:

• Evaluarea şi clasificarea diagnostică sunt ghidate de ideea că toţi copiii au propria lor dezvoltare şi manifestă diferenţe în performanţele motorii, de limbaj, cognitive, afective şi de interacţiune.
• Toţi sugarii şi copiii mici sunt participanţi la diverse sisteme de relaţionare. Cele mai semnificative relaţii ale copiilor sunt, de obicei, cele cu membrii familiei. Familiile, la rândul lor, se antrenează în relaţii cu comunitatea şi cultura din care fac parte.

Orice intervenţie sau program de tratament ar trebui să fie bazat, pe cât posibil, pe o înţelegere completă a copilului şi a relaţiilor acestuia. Presaţi de timp, clinicienii pot fi tentaţi să îşi focalizeze atenţia asupra unui număr limitat de variabile, luând foarte puţin în considerare alte influenţe asupra dezvoltării. Clinicienii ar mai putea fi tentaţi să evite evaluarea acelor arii din funcţionarea copilului unde nu există sau nu sunt suficient dezvoltate constructe sau instrumente adecvate de cercetare sau unde ei înşişi au lacune în ceea ce priveşte pregătirea lor. Deşi aceste tentaţii sunt de înţeles, orice clinician care este responsabil de realizarea unui diagnostic complet pentru un sugar sau un copil mic şi de planificarea unei intervenţii, trebuie să ia în considerare toate ariile relevante ale funcţionării copilului. Independent sau cu o echipă de colegi, clinicianul este obligat să aplice cunoştinţele cele mai valide din domeniu pentru fiecare arie de funcţionare în parte, astfel putând evalua atât punctele tari, cât şi punctele slabe ale copilului şi familiei.
Un clinician sau o echipă de lucru are nevoie de un anumit număr de şedinţe pentru a înţelege cum este nivelul de dezvoltare al fiecărei arii de funcţionare al fiecărui sugar sau copil. Pentru screening pot fi suficiente câteva întrebări, puse părinţilor sau celor care au grijă de copil, despre fiecare arie de funcţionare dar aceste întrebări nu sunt suficiente pentru o evaluare completă. O evaluare completă necesită un minim de 3 sau 5 şedinţe de 45 de minute fiecare. De obicei, aceasta implică:

• Intervievarea părinţilor despre istoria de dezvoltare a copilului
• Observarea directă a funcţionării familiei – de exemplu, dinamica familiei şi părinţilor, relaţia dintre părinte şi copil.
• Strângerea de informaţii, prin observaţie directă şi raportări, despre caracteristicile individuale ale copilului, limbaj, cogniţie şi exprimare afectivă.
• Evaluarea reactivităţii senzoriale şi a procesării, a tonusului motor şi a abilităţilor de planificare motorie.

Pe lângă investigarea tulburărilor clinice, datele dintr-o evaluare complexă ar trebui să ne dea noţiuni preliminare despre:

• Natura dificultăţilor copilului şi a punctelor sale tari, incluzând nivelul de capacitate de adaptare şi funcţionare în ariile majore de dezvoltare (social-emoţională, relaţională, cognitivă, de limbaj, senzorială şi motorie), în comparaţie cu dezvoltarea relaţionată cu vârsta.
• Contribuţia relativă la competenţele copilului şi la dificultăţile diferitelor arii evaluate (relaţii familiale, modalităţi de interacţiune, caracteristicile de dezvoltare)
• Un plan de intervenţie extins care să abordeze 1 şi 2 de mai sus.

Dacă profesioniştii bine pregătiţi au suficient timp şi resurse pentru a le realiza, evaluările diagnostice comprehensive se pot desfăşura în diferite contexte. Un clinician care conduce o evaluare diagnostică şi formulează un plan de intervenţie ar trebui să aibă experienţă în evaluarea ariilor de funcţionare descrise mai sus şi în integrarea datelor într-o conceptualizare coezivă. Clinicile care sunt specializate numai în anumite arii de evaluare şi intervenţie ar trebui să obţină specializări adiţionale prin angajarea altor specialişti sau prin consultarea altor colegi care au expertiză pe alte domenii de funcionare. De exemplu, evaluarea tulburărilor de autoreglare a procesării senzoriale ar putea cere expertiza unui terapeut ocupaţional care poate evalua procesarea senzorială şi capacităţile de integrare ale copiilor şi sugarilor.
DC:0-3R continuă sistemul de clasificare multiaxială care a fost atât de util în conceptualizarea clinică. Utilizarea sistemului multiaxial pentru conceptualizarea clinică se focalizează pe atenţia clinicianului asupra factorilor care pot contribui la dificultăţile pe care copilul le poate avea, pe abilităţile sale de adaptare, şi pe ariile adiţionale de funcţionare în care intervenţia ar putea fi necesară. Etichetele pentru axele DC:0-3R sunt în esenţă aceleaşi ca în DC:0-3, încorporând anumite schimbări în formulare, aşa cum ni s-a recomandat de către utilizatori. Acestea sunt:

• Axa I: Tulburări clinice
• Axa II: Clasificarea tulburărilor de relaţionare
• Axa III: Condiţii medicale şi tulburări de dezvoltare
• Axa IV: Stresori psihosociali
• Axa V: Funcţionarea socială şi emoţională

Cuprins

Introducere
Axa I: Tulburări clinice

100. Tulburarea de Stres Post-traumatic
150. Tulburarea de Deprivare sau Maltratare
200. Tulburările Afective
210. Reacţia Prelungită de Doliu
220. Tulburări de Anxietate în copilăria mică

221. Anxietatea de separare
222. Fobia specifică
223. Tulburarea de Anxietate Socială (fobia socială)
224. Tulburarea de Anxietate Generalizată
225. Tulburarea de Anxietate Fără altă specificaţie

230. Depresia în copilăria mică

231. Tipul I: Tulburarea Depresivă Majoră
232. Tipul II: Tulburarea Depresivă FAS

240. Tulburarea Mixtă a Expresivităţii Emoţionale
300. Tulburarea de Adaptare
400. Tulburări de Autoreglare a Procesării Senzoriale
410. Hipersensibilitatea

411. Tipul A: temător/precaut
412. Tipul B: opozant

420. Subresponsiv
430. Căutarea Stimulării Senzoriale / Impulsivitate
500. Tulburarea de Somn
510. Tulburări ale iniţierii somnului
520. Tulburări ale menţinerii somnului
600. Tulburări de alimentare

601. Tulburarea de Alimentare a Reglării Stării
602. Tulburarea de Alimentaţie în legătură cu Relaţia părinte-
copil
603. Anorexia Infantilă
604. Aversiunea la Alimente
605. Tulburare de Alimentare asociată cu o Condiţie Medicală
606. Tulburare de Alimentare asociată cu afecţiuni ale tractului gastro-intestinal

700. Tulburări de Relaţionare şi Comunicare
710. Tulburarea de Dezvoltare Multisistemică
800. Alte tulburări (DSM-IV-TR sau ICD 10)

Axa II: Clasificarea Tulburărilor de Relaţionare

PIR-GAS şi RPCL
Evaluarea globala a relaţiei părinte-copil (PIR-GAS)
Scala de Probleme de Relaţionare (RPCL)

Axa III: Condiţii şi tulburări medicale şi de dezvoltare
Axa IV: Stresori psihosociali

Scala de identificare a stresorilor psihosociali şi de mediu

Axa V: Funcţionarea emoţională şi socială

Evaluarea abilităţilor privind funcţionarea emoţională şi socială
Scala de evaluare a abilităţilor privind funcţionarea emoţională şi socială

Anexa A. Clasificarea prioritară a diagnosticului şi planificarea intervenţiei

Prioritatea clasificării diagnostice
Selectarea unei categorii primare de diagnostic

Anexa B. Procesul revizuirii DC:0-3

Rezultatele studiului iniţial
Proiectarea unui studiu ulterior

Anexa C. Echipa de lucru a sistemul diagnostic DE LA 0 LA 3 ani
Bibliografie